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我院成功救治孕足月子宫破裂合并前置胎盘休克孕妇

                发布时间:2018-6-27   浏览次数:98 [字体:  ]  


我院成功救治孕足月子宫破裂合并前置胎盘休克孕妇


患者张××,女性,31岁,主因“突发下腹痛伴阴道出血半小时”于2018-5-15 17:30就诊于我院急诊。患者末次月经不详,未建本及产检, 自诉近日外院曾行超声检查(未提供超声报告)服用打胎药。患者既往剖宫产三次,足月顺产一次,引产1次,人工流产3次。入院查体:体温36°C,脉搏109次/分,呼吸19次/分,血压110/70mmHg。重度贫血貌,大汗淋漓,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,心肺未查及明显异常,腹膨隆,下腹部可见一陈旧性手术瘢痕,产科检查:宫高36cm,腹围98cm,宫缩规律,胎膜破,清亮羊水外溢,胎儿左枕前位,胎心0次/分,估计胎儿体重3400g,骨盆外测量未见异常。PV:宫颈消,宫口开全,胎头S+2。患者直入产房。

彩超:宫内孕,单胎,头位,胎死宫内,未及胎心及搏动胎盘位于左前壁,成熟度Ⅱ级,羊水深度6.2cm。血常规提示血红蛋白81g/L,血型B型,RH(+)。

入院诊断:1、孕9产5孕约足月临产;2、LOA;3、瘢痕子宫;4、死胎;5、先兆子宫破裂?;6、妊娠合并贫血;7、窦性心动过速。

因患者入院时宫口已开全,胎头较低,失去剖宫产手术时机,告知风险急行接生准备。入院后20分钟自阴道顺娩一男死婴,产时阴道出血共约250ml,产后急查床旁彩超提示子宫前壁峡部不均质回声区-子宫不全破裂不除外,右髂窝积液。患者出现休克症状,建立两组静脉通道,急查血常规血红蛋白57g/L,立即给予合血、输液、输血及血浆抗休克治疗,同时请医务科庞建仿主任多学科共同救治,重症监护室王新医师给予锁骨下静脉穿刺,彩超室再次床旁动态评估,考虑子宫不全破裂,决定积极行剖腹探查术。再次复查血常规提示血红蛋白 33g/L, 纤维蛋白原1.16g/L,术中探查:见子宫下段原切口瘢痕处浆膜层表面明显突起,紫蓝色,打开原切口瘢痕处浆膜层,内附有出血及血块约800ml,可见浆膜下原子宫切口处子宫肌层全层断裂,子宫胎盘剥离面广泛出血,以子宫下段后壁处出血明显,较毛糙考虑胎盘剥离面,子宫切口下方有血涌出,子宫收缩乏力,术中诊断:子宫切口瘢痕不全破裂、边缘性前置胎盘。行子宫破裂修补术+双侧子宫动脉上行支结扎术+宫腔填纱术,手术顺利,术中出血约1500ml。术毕,掏阴道出血及血块约500ml。患者术前、术后总计出血约2600ml,术前、术后共输入B型红细胞3600ml,血浆1640ml,凝血因子Ⅷ500iu,纤维蛋白原1.5g。患者术后带管转入ICU病房监护治疗。

术后家属提供详细病史及外院产科彩超,曾提示前置胎盘、胎盘植入,术后24小时后自阴道取出宫腔填塞纱条,患者于术后两日转回产科病房,术后四日拔出锁骨下静脉穿刺管,术后第七日患者腹部切口愈合良好出院。


此患者属危重孕产妇,孕9次,三次剖宫产手术史,出现子宫切口瘢痕不全破裂、边缘性前置胎盘,子宫收缩乏力性大出血、失血性休克,病情凶险,第一时间医务科长亲临指挥抢救,通过多学科合作------产科、ICU、彩超室、血库、检验科、手术室、总值班等密切配合,成功地挽救了患者的生命,体现了我院多学科的精诚团结合作及宁河区高危孕产妇救治中心的救治能力。

下面,让我们来科普一下关于瘢痕子宫破裂的相关知识:

所谓,子宫破裂,指妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开,是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症。

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最常见原因是子宫瘢痕及梗阻性难产,应尽早发现先兆子宫破裂征象并及时处理,一旦确诊应尽快剖宫产终止妊娠。

今天我们重点学习一下瘢痕子宫破裂的发生、发展过程:

什么叫做瘢痕子宫?如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术后均称做瘢痕子宫。在妊娠晚期或分娩期由于宫腔内压力增高可使瘢痕破裂。前次手术后伴感染、切口愈合不良、剖宫产后间隔时间过短再次妊娠者,临产后发生子宫破裂的危险性更大,子宫破裂的发生通常是渐进性的,多数由先兆子宫破裂进展为子宫破裂。


子宫破裂分为:

1、不完全性子宫破裂:

子宫肌层部分或全程破裂,但浆膜层完整,宫腔与腹腔不相通,胎儿及其附属物仍在宫腔内,多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂,常缺乏先兆破裂症状,仅在不全破裂处有压痛,体征也不明显。若破裂口累及子宫两侧血管科导致急性大出血或形成阔韧带内血肿,查体可在一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块,多有胎心率异常。

2、完全性子宫破裂:

子宫肌壁圈层破裂,宫腔与腹腔相通,继先兆子宫破裂症状后,产妇突感下腹一阵撕裂样剧痛,子宫收缩骤然停止。腹痛稍缓和后,待羊水、血液进入腹腔,又出现全腹持续性疼痛,并伴有低血容量休克,全腹压痛明显、有反跳痛,腹壁下可清楚,扪及胎体,子宫位于侧方,胎心、胎动消失,阴道检查可见有鲜血流出,胎先露部升高,开大的宫颈口缩小,部分产妇可扪及宫颈及子宫下段裂口。穿透性胎盘植入时,可表现为持续性腹痛数日或数小时,有时伴有贫血,胎儿窘迫或胎死宫内,易误诊为其他急腹症或先兆临产。一旦发现子宫破裂,在输液、输血、吸氧和抢救休克同时,无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗。严重休克者应尽可能就地抢救,若必须转院,应输血、输液、包扎腹部后方可转送。



子宫破裂的预防:

1

做好产前检查,有瘢痕子宫、产道异常等高危因素者,应提前入院待产。

2

对前次剖宫产切口为子宫体部切口、子宫下段切口有撕裂、术后感染愈合不良者,均应行剖宫产终止妊娠。

3

严密观察产程进展,警惕并尽早发现先兆子宫破裂征象并及时处理。

4

严格掌握缩宫剂应用指征,严防发生过强宫缩,应用前列腺素制剂引产应慎重。

5

正确掌握产科手术助产的指征及操作常规,阴道助产术后应仔细检查宫颈及宫腔,及时发现损伤给予修补。


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